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Programa para Apoyo a la Innovación en Medicamentos y Productos para la Salud

DATOS DE IDENTIFICACION DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

Nombre de la Entidad Solicitante:

Domicilio:

Teléfono/ Fax:

Responsable del Proyecto:

Teléfono/ Fax:

E-Mail:

Categoría de Entidad Solicitante:

... Industria Start-Up Grupo de investigación Académica Otros

Describir:

Principales actividades:

Otras entidades participantes:

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO

Título del Proyecto:

Objetivos generales y específicos (descripción):

Clasificación del Producto:

... Síntesis química     Biológicos clásicos     Hemoderivados     Vacunas     Enzimas     Alergenos         Anticuerpos monoclonales         Vacunas         Hormonas         Proteínas obtenidas vía ADN Recombinante         Otro (indicar)     Terapia génica     Terapia celular     Ingeniería de tejidos     Otros: (indicar) Fitofarmacos Radiofármacos Gases Medicinales Otros: (Describir) Clase I Clase II Clase III Clase IV     Uso banco de sangre     Laboratorio de análisis clínicos Autoevaluación Otra aplicación (Describir): Producto Combinado Describir Otros Productos Describir

Describir:

ANTECEDENTES Y RESULTADOS ESPERADOS DEL PROYECTO:

Describa la problemática y oportunidad abordada por el proyecto

Describa antecedentes y situación actual que permitan sustentar la propuesta elegida

Describa la propuesta con los resultados esperados e impacto en la salud pública

Identifique claramente población destinataria de los beneficios

Fundamente porque considera que el proceso/producto involucrado en el proyecto constituye una innovación

Estado de avance del Proyecto:

... Investigación Pre-clínico Clínico

Indicar Fase:

Fecha de inicio:

MOTIVO Y ANTECEDENTES DE LA SOLICITUD

Identifique brevemente el/los motivos la consulta y qué tipo de orientación espera recibir: Identifique y describa

... Información de calidad del producto Información pre-Clínica Información clínica Aspectos reglamentarios generales Aspectos reglamentarios generales Aspectos regulatorios relacionados con ensayos clínicos Otros

Describir:

¿Ha realizado consulta previa por otros mecanismos implementados por A.N.M.A.T.? Describa

Ha consultado la reglamentación vigente. En caso afirmativo indique cuales?

Tiene financiamiento de Organismos públicos rectores en Ciencia y Tecnología (indique)

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