SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA
Comunicación De Eventos Adversos Supuestamente Atribuibles A Vacunas E Inmunizaciones - Esavi
Pais:
Provincia, Estado o Distrito:
Argentina
Tipo de evento adverso:
Asociado a la vacuna
Asociado a la vacunación
Asociado a Otros
DATOS DEL PACIENTE:
Apellido:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Femenino
Masculino
Talla:
Pc:
Peso:
Pc:
Domicilio:
DESCRIPCION DEL ESAVI (incluyendo duración)
FECHA DE:
Notificación:
vacunación:
aparición de ESAVI:
CONDICIONES MEDICAS RELEVANTES PREVIAS A LA VACUNACION
Alergias
SI
NO
Diabetes
SI
NO
Hepatologías
SI
NO
Disfunciones Renales
SI
NO
Epilepsia
SI
NO
Inmunosupresión VIH
SI
NO
Tratamiento Esteroides
SI
NO
Enfermedades autoinmunes
SI
NO
Desnutrición
SI
NO
MEDICACION CONCOMITANTE
RESULTADO DEL ESAVI
Requirio tratamiento
SI
NO
Recuperado “ad integrum”
SI
NO
Secuelas
SI
NO
Hospitalización
SI
NO
Riesgo de vida
SI
NO
DATOS DE LA VACUNA
Tipo de vacuna
N° de Lote/serie
Sitio aplicación
Dosis
Laboratorio
Productor
´
¿Recibió otras dosis previamente del mismo tipo de vacuna?
SI
NO
Cuando:
Dosis 1:
Dosis 2:
¿Recibió otras vacunas en las 4 últimas semanas?
SI
NO
¿Cuáles?:
LUGAR DE VACUNACION
Hospital
Centro de atención primaria
Vacunatorio
Farmacia
Ambulatorio
¿Recibió al mismo tiempo otras vacunas?
SI
NO
¿Cuáles?:
Tiene antecedentes familiares de reacciones a vacunas
¿Hermanos, padres, abuelos?
SI
NO
¿Cuáles?:
MARCO DE APLICACION DE LA VACUNA
Durante la campaña
Por cumplimiento de Calendario
Indicación Médica (ámbito privado)
Otros (brote.....)
Datos del comunicador del evento adverso (optativo):
Nombre y apellido:
Lugar de trabajo:
Dirección:
Profesión:
Tel/fax:
E-mail: